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El vehículo cuyas características se reseñan, cumple en esta fecha las prescripciones que para circular por las vías públicas señala el vigente Código de la Circulación y reglamentación pertinente.
Solicitud de baja del vehículo.
Declaro bajo mi responsabilidad que el vehículo ha sido retirado de la circulación, por lo que solicito la baja indicada.